Zusammenfassung
Einführung
Diverse nationale, kontinentale und internationale Guidelines zur cholesterinsenkenden Therapie wurden veröffentlicht, jedoch nur wenige vergleichende Untersuchungen, welche die Übereinstimmung der Guidelines mit bereits etablierten Risikoberechnungen fokussieren. Die vorliegende Studie – die SWISS PRACTICIONERS DIABETES STUDY – versucht diese Lücke bei Patienten mit Diabetes Typ 2 zu schliessen.
Methodik
102 ambulante Patienten mit gestörter Nüchternglucose oder manifestem Diabetes mellitus Typ 2 aus 10 verschiedenen Allgemeinpraxen der Schweiz (GP) wurden 1999 - 2000 in einer Querschnittsuntersuchung auf sämtliche kardio-vaskulären Risikofaktoren, Lebensstil, Compliance, Medikamentierung und bestehende Krankheiten hin untersucht. Mittels der gewonnenen Datenbank wurde anschliessend die Kongruenz (Übereinstimmung oder Konkordanz) der Patientenselektion von 11 verschiedenen Algorithmen zur Statintherapie mit der koronaren Risikoberechnung nach Framingham ermittelt.
Resultate
Baseline der Studienpopulation 1999 / 2000:
Alter 62.2 + 10.9 y, Diabetesdauer 10.3 + 7.3 y. Body-Mass-Index (BMI) 28.8 + 4.9 kg/m2, Systolischer Blutdruck (SBP) 140 + 13 mmHg, Diastolischer Blutdruck (DBP) 85 + 8 mmHg.
Nüchterne Plasmaglucose (FPG) 7.4 + 1.8 mmol/l HbA1c 7.6 + 1.6 %. Lipide: Totalcholesterin (TC) 5.5 + 1.1 mmol/l, High Density Lipoprotein (HDL) 1.1 + 0.4 mmol/l , Low Density Lipoprotein (LDL) 3.5 + 1.0 mmol/l, Triglyzeride (TG) 2.0 + 1.3 mol/l, TC/HDL 5.5 + 1.1. Verteilung der kardio-vaskulären Risikofaktoren: Typ 2 Diabetes 80%, Impaired Fasting Glucose (IFG) 21%, Mikroalbuminurie 22%, Hypertonie (> 140/90 mmHg) 77%, Dyslipidämie 60%, Adipositas 38%, Bewegungsmangel 38%, positive Familienanamnese auf vorzeitige kardiovaskuläre Erkrankung (CVD) 26%, Nikotin 15%, bereits etablierte CVD 21%. Anzahl der kardio-vaskulären Risikofaktoren: 3.8 + 1.3.
Koronares Risiko: CHD10y in Primärprävention (n=81). Absolutes Risiko (AR): m* + SD; FRAMINGHAM AR: 0.21 + 0.11; FRAMINGHAM RISK CATEGORIES AR: 0.19 + 0.10; PROCAM (nur Männer) AR: 0.19 + 0.18; UKPDS – RISK – EQUATION AR: 0.18 + 0.09.
Das Herz-Kreislauf-Risikos beim Typ 2 Diabetiker in der Schweizer Studienpopulation ist hoch, aber dennoch sehr variabel (Standarddeviation > + 50% vom Mittelwert) Eine systematische Betrachtung des absoluten CVD-Risikos und aller Lebensstilfaktoren des Diabetikers führt deshalb zu einer differenzierten Strategie, Kommunikation und Behandlungsqualität in der Grundversorgung.
Nur 35% der Typ 2 Diabetiker wurden in der vorliegenden Studie mit Statinen behandelt, obwohl schon jetzt genügend Evidenz vorläge, um das Doppelte an Statinen zu verordnen.
Ermittlung der Übereinstimmung (Kongruenz, Konkordanz) von 11 Algorithmen zum > 20% koronarem Ereignisrisiko (CHD Framingham) innerhalb von 10 Jahren und der NNT5y zur Verhinderung eines koronaren Ereignis(= Number Needed to Treat Werte: Statinbehandlung während 5 Jahren mit 30% relativer Risikoreduktion) ergab bei Prädiabetes und Diabetes Typ 2 in der Primärprävention:
· Framingham computerisiert: Kongruenz 100% (Statin-Quote 56%); NNT5y 11.
· Swiss Diabetes Charts: Kongruenz 94% (Statine 57%); Sensitivität 97%,
Spezifität 86%, pos. prädiktive Wertigkeit 89%; NNT5y 12.
· Risk Categories Framingham 1998: Kongruenz 80% (Statine 58%), Sensitivität
69%, Spezifität 79%, pos. prädiktive Wertigkeit 79%; NNT5y 12.
· Physicians’ Experience (10 erfahrene Ärzte): Kongruenz 77% (Statine 53%);
Sensitivität 75%, Spezifität 61%, pos. prädiktive Wertigkeit 69%; NNT5y 14.
· TC/HDL > 5 and LDL > 3mmol/l: Kongruenz 75% (Statine 67%); Sensitivität
91%, Spezifität 57%, pos. prädiktive Wertigkeit 71%; NNT5y 14.
· New Zealand CVD Charts : Kongruenz 75% (Statine 49%); Sensitivität 66%,
Spezifität 86%, pos. prädiktive Wertigkeit 66%;(CVD-Risiko-Tabelle); NNT5y 11.
· Updated Sheffield Table (15% Risk): Kongruenz 72% (Statine 65%);
Sensitivität 100%, Spezifität 39%, pos. prädiktive Wertigkeit 60%; NNT5y 13.
· Europe Charts: Kongruenz 67% (Statine 70%);Sensitivität94%,Spezifität 36%,
pos. prädiktive Wertigkeit 63%; NNT5y 14.
· Swiss Lipid Consens (AGLA, SDGE, SDG): Kongruenz 60% (Statine 76%);
Sensitivität 88%, Spezifität 29%, pos. prädiktive Wertigkeit 60%; NNT5y 15.
· American Diabetes Association: Kongruenz 52% (Statine 72%); Sensitivität
78%, Spezifität 21%, pos. prädiktive Wertigkeit 53%; NNT5y 16.
· Zufallsselektion: Kongruenz 27% (Statine 52%); NNT5y 16.
Konklusion
Die SWISS PRACTICIONERS DIABETES STUDY bestätigt das hohe kardio-vaskuläre Risiko des Diabetiker-Kollektivs in der ärztlichen Grundversorgung der Schweiz mit koronarem Ereignisrisiko von rund 2% pro Jahr (Framingham Risk). Die höchste Kongruenz mit FRAMINGAM RISK COMPUTED erreichen die neu entwickelten SWISS DIABETES CHARTS, die geringste Kongruenz die Empfehlungen der American Diabetes Association. Die Number Needed to Treat 5 Y - Werte < 20 bei sämtlichen 11 untersuchten Algorithmen sprechen für ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis unabhängig der angewandten Selektionsmethode.
